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肝纤维化如何诊断和治疗

2016-05-18 来源:网络
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摘要: 肝纤维化是因为各种缓慢肝病发展中肝内纤维生成和降解失去平衡,使过多的胶原在肝内堆积所致,常伴有炎症,并可发展为肝硬化。

  肝纤维化是因为各种缓慢肝病发展中肝内纤维生成和降解失去平衡,使过多的胶原在肝内堆积所致,常伴有炎症,并可发展为肝硬化,这些年有关肝纤维化的确诊和医治有一些发展。

  1、肝活检病理学查看仍是确诊肝纤维化的金规范,是清晰确诊、衡量炎症活动度、纤维化程度以及断定药物疗效的重要依据。现在通常采用半定量计分体系。可是,因为肝纤维化在肝内散布不均匀,并且肝穿刺安排仅占全肝的五万分之一,可形成确诊差错。因而着重肝活检标本最少15mm,并包括6个以上汇管区。Bedossa等研讨标明:按METAVIR计分体系规范,如肝穿安排为15mm,肝纤维化确诊契合率为65%,如肝穿安排为25mm,契合率为75%,因而建议不少于25mm。别的肝活检是一种创伤性查看,穿刺后痛苦(24.6%)以及别的并发症使对折左右病人不肯承受该项查看。因而探究以非创伤性查看替代肝穿刺活检成为当务之急。

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  2、生化学查看:血清HA、LN、PCIII、CIV可反映肝纤维化程度,特别是HA和PCIII对前期肝纤维化的价值最高,一起也受肝脏炎症程度的影响。但有以为缓慢丙肝病人HA水平与纤维化分级呈正有关,与肝脏炎症活动联系不大。也有以为CIV水平和肝纤维化及门脉高压程度联系较大,而与肝脏炎症活动联系较小。蔡卫民等[3]利用ROC曲线,对60例缓慢乙肝病人肝活检病理安排学查看成果与血小板衍生生长因子BB(PDGFBB)、转化生长因子β1(TGFβ1)、基质金属蛋白酶抑制剂1(TIMP1)、基质金属蛋白酶1(MMP1)、HA、PCIII、CIV、LN和外周血单核细胞(PBMC)进行对比,成果标明:HA、PCIII、CIV、LN有必定价值,血清PDGFBB的确诊价值最大。在挑选肝纤维化病人时,以血清PDGFBB和TIMPlmRNA联合查看最好。别的国内外专家提出YKL40(人类软骨蛋白39)可用于评估肝纤维化程度。

  这些年推出的Fibrotest(FT)和ActiTest(AT)体系供给了评估肝纤维化的简洁、非创伤性的查看办法,FT通过查看血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白、触珠蛋白和总胆红素,能简洁、迅速、精确定量评估肝纤维化的程度(FT值为0.00~1.00),而ActiTest(AT)体系,通过查看ALT和GGT,能定量评估肝脏的炎症坏死的程度(AT值也是0.00~100)。Naveau等对摄入酒精>50g/d(均匀100g/d)的221例病人一起行肝穿刺活检、FT和HA查看。肝穿刺活检按METAVIR体系分级,其间显着肝纤维化(F2~F4)占63%。FT的均匀值:F0=0.29;F1=0.29;F2=0.40;F3=0.53;F4=0.88(除F0和F1以外,其他各组之间P值均<0.05)。而HA对F2和F1以及F2和F0之间无计算学上区别。对F4的确诊,FT和HA的UROC(areaundertheROCcurves)都十分高,分别为0.95和0.93。Myers等对209例HBV病人进行研讨,其间61例(29%)纤维化分期为F2~F4,FT能准确作出评估(AUROC为0.78±0.04)。FT积分在≤0.20和>0.80之间者,对肝纤维化的阳性和阴性猜测值都是92%。因而以为只需要对FT>0.20和≤0.80之间的病人进行肝穿刺,以清晰肝纤维化及其程度。Poynard复习了16篇文献后指出:对缓慢HCV病人来说,FT和AT可以替代肝穿刺对肝纤维化和炎症坏死情况作出评估,肝穿刺应作为第二线,仅适用于对FT和AT成果有高度怀疑者。

  3、影像学查看:B超对肝脏外表、肝脏回声、肝静脉、肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有极好的有关性,但对1~3期较难区别。也有人以为门静脉骨干、门静脉每分钟血流量参数、脾厚度、脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等参数的改动与肝纤维化的程度有较好的有关性。

  五颜六色多普勒超声有助于评估肝纤维化的程度,因为肝纤维化时,肝动脉血流速度增加,门静脉血流速度减慢,因而二者(A/V)的比值能更全面地反映肝纤维化的血流动力学变化,优于单纯测定门静脉流速或肝静脉频谱改动的查看。Fibroscan(FS)是这些年推出的单维瞬变弹性图,是以超声(5MHz)和低频弹性波(50Hz)联系的测量安排硬度的仪器。因为肝脏的硬度与肝纤维化有关,因而反射波kPa越高,肝纤维化程度越重。Sandrin等报导:FS的反射波≤5.1kPa者,93%病人纤维化程度属于F0或F1,如反射波≥7.6kPa,94%病人纤维化程度≥F2。Zio1等报导:5例反射波≤3kPa者,都是F1,而将反射波8.74kPa、9.56kPa和14.52kPa作为F≥2,F≥3和F=4的阈值,对肝纤维化有较高的敏感性和特异性。因而对反射波≥8.74kPa的病人需要医治,无需进行肝穿刺。FS的局限性是不适用于腹水病人、肋空隙狭隘以及肥胖者。Castera等对183例缓慢丙肝病人,一起查看FS、FT和ARPI,并和肝穿刺活检作对照。

  按METAVIR分级F1=47;F2=53;F3=37;F4=46。FS值:F≥2=7.1kPa;F≥3=95kPa;F=4=12.5kPa。成果显现:FS是查看肝纤维化的简略而有效的办法;一起查看FS和FT并与肝穿刺成果作对比,F≥2契合率为84%,F≥3为95%,F=4为94%。因而对大多数肝纤维化病人来说可防止肝穿刺。总之FS的长处是无创伤,病人无痛苦、无并发症,操作简洁、迅速(<5min),可在门诊或床边进行,因为量化,成果客观而牢靠、重复性好。有望替代肝穿刺以确诊和监测肝纤维化的进程。


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