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乙肝抗病毒初期治疗失败该如何处理

2016-12-07
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摘要: 现今国内外各大医疗机构对慢性乙型患者初期治疗推荐的药物非常相似,发生耐药后,无论是用于后期治疗药物还是初期治疗的药物都有共存耐药基因变异,从而导致后续治疗的敏感性降低,再治疗失败率增加。

  现今国内外各大医疗机构对慢性乙型患者初期治疗推荐的药物非常相似,发生耐药后,无论是用于后期治疗药物还是初期治疗的药物都有共存耐药基因变异,从而导致后续治疗的敏感性降低,再治疗失败率增加。在现实条件下,我国对乙肝治疗失败的管理受到许多因素的限制,如何应对这一难题,是我们应该深入思考的问题。

  随着国内外乙肝指南的推广,我国广大医务人员对乙肝抗病毒治疗重要性的认识不断提高,越来越多慢性乙肝患者接受了抗病毒治疗,但是,在核苷(酸)类药物治疗过程中,有相当比例的患者产生原发无应答或部分应答,持续治疗后还可能出现病毒学突破。

乙肝抗病毒初期治疗失败该如何处理

  乙肝抗病毒治疗失败的主要原因分析

  应用核苷(酸)类药物(NA)抗乙肝治疗失败主要包括原发无应答、应答不佳和病毒学突破三种类型。药物的抗病毒能力弱和(或)患者早期依从性差是发生原发无应答和部分应答的主要原因,而持续治疗后出现病毒学突破则主要是由于发生病毒耐药所致。

  在应用恩替卡韦(ETV)或替诺福韦(TDF)等强效抗病毒药物的患者中,原发无应答非常少见,但在应用阿德福韦酯(ADV)的患者中,原发无应答比例可高达20%。ADVⅢ期注册临床研究表明,患者的早期依从性与初始应答密切相关。

  患者根据24周初始应答情况被分为4组,应答情况最差组和其他患者的用药依从性分别为97%和99%,虽然仅存在2%差异,初始应答却显著不同,但无1例检出耐药基因变异,说明ADV初始应答不佳更可能与其抗病毒能力较弱和患者依从性较差相关。

  调查数据表明,我国70%左右的乙肝患者仍使用抗病毒能力较弱和耐药率较高的核苷(酸)类药物治疗,并且依从性欠佳,仅有57%坚持治疗超过1年,有26%在医嘱开始抗病毒治疗后即失访或拒绝治疗,另有17%在治疗1年内停药。

  依从性差和抗病毒能力弱是NA治疗筛选出病毒耐药株的主要原因,如果患者依从性差,不当停药后再次用药,由于再选择作用,会造成乙肝病毒的准种复杂度和病毒耐药株的比例不断增加。

  对乙肝治疗失败的处理策略

  对原发无应答的处理推荐意见为:检查患者的依从性非常重要,对于依从性好的患者,通过对病毒株进行耐药基因检测有助于制定合理的挽救策略,尽早换用无交叉耐药性的更强效的药物。

  如果应用LAM、LdT或ADV的患者发生原发治疗失败(3个月)或应答欠佳(6个月),应停药并换用另外一种更强效的NA或加用一种无交叉耐药的NA(ⅢA)。

  一旦发生耐药,应用无交叉耐药的最强效的抗病毒药物启动合适的挽救治疗,把产生多重耐药病毒株的风险降至最低。注意严格避免应用低屏障而具有高度或中度耐药风险的药物(LAM、ADV、LdT)单药续贯治疗,因其具有产生多重耐药病毒株的高风险。


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