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乙肝病毒患者母亲如何进阻断传播

2016-12-05
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摘要: 自从乙肝疫苗广泛地应用以来,我国在控制乙肝病毒的传播方面已经取得了巨大进展,在新生儿中的水平传播已得到控制。但在新生儿的母婴传播方面仍存在一些问题,如何阻断HBV的母婴传播,是当前急需解决的重要问题。

  自从乙肝疫苗广泛地应用以来,我国在控制乙肝病毒的传播方面已经取得了巨大进展,在新生儿中的水平传播已得到控制。但在新生儿的母婴传播方面仍存在一些问题,如何阻断HBV的母婴传播,是当前急需解决的重要问题。

  母亲应用抗病毒药物

  抗病毒药物中,干扰素类对胎儿有不利影响,故不应应用。核苷(酸)类似物中,阿德福韦酯及恩特卡韦对动物胎儿有致畸作用,也不能应用。

  拉米夫定虽对动物胎儿有不利影响,但大量临床材料证明,它对人类胎儿是安全的。替比夫定对动物胎儿无致畸作用,小量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。替诺福韦对动物胎儿无致畸作用,大量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替诺福韦均可用于HBV的母婴传播的阻断。

  必须强调的是,关于孕妇是否可以应用抗病毒药物的问题,很多“指南”中均没有提到,药物说明书中也没有说明。因此,应用前一定要向患者详细说明情况,获得知情同意,最好在病历中注明是患者要求使用,以免发生不必要的纠纷。

乙肝病毒患者母亲如何进阻断传播

  子宫内传播的诊断标准

  对于HBV子宫内传播,目前还没有统一的诊断标准,主要有以下4种:

  (1)出生时,新生儿脐带血或外周血HBsAg(+)。这个标准的缺点是:脐带血较易被母血污染,外周血虽不易被污染,但仍有母血进入新生儿体内的可能性。也就是说,在分娩的过程中子宫强烈收缩,有可能把母血挤压到新生儿体内。在这种情况下,新生儿出生后马上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此,用出生时婴儿外周血HBsAg(+)作为子宫内传播的标准是不恰当的。

  (2)出生时,新生儿脐带血或外周血HBsAg(+),1个月后复查仍阳性。这个标准同样不能完全除外母血在分娩过程中混入的可能。

  (3)新生儿出生后经过正规的HBIG及乙肝疫苗预防后,至6个月仍HBsAg(+)者。这个标准比较恰当,因为出生后经过正规预防,就排除了出生时被感染的可能性。

  (4)胎儿的肝脏组织中HBV DNA(+)。这可以确诊,但新生儿的肝脏很难得到,引产的胎儿肝脏虽可得到,但只能作为研究应用。

  对于HBV在子宫内传播的频率,各家报告不一,差异很大。总的看来主要与母亲血中HBV DNA的浓度密切相关。

  子宫内传播的时间及途径

  HBV在子宫内传播的时间极其重要,因为这与进行阻断的时间有关。目前看来,子宫内传播主要发生在妊娠末期。但在妊娠中期,甚至早期也有可能,不过可能性较小而已。

  胎盘HBV感染率:妊娠早期为4.2%(1/24),中期为16.7%(1/6),晚期为44.6%(45/101);胎儿感染率:中期为(引产)1/6,新生儿为7.92%(8/101)。胎盘感染与胎儿感染的关系:胎盘感染者6/45有宫内感染,胎盘未感染者2/56有宫内感染。

  母亲注射HBIG

  一般主张于妊娠最后3个月(一般由妊娠第28周开始),每月注射200 IU的HBIG,共3次。新生儿出生后按常规进行HBIG+乙肝疫苗预防。甚至有人还认为,母亲注射 HBIG有可能减低血清中的HBV DNA的量。

  分娩过程中传播的阻断:出生后马上注射HBIGHBIG

  注射的时间十分关键,应在出生后马上注射,越快越好,特别是母亲血中病毒较大时,更是如此。

  母婴传播是HBV的重要传播方式之一,主要包括4种途径(见下表)。目前,给新生儿注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)+乙肝疫苗,是阻断母婴传播的较好途径。通用的方法是在新生儿出生后,一侧三角肌注射100~200 IU的HBIG,另一侧三角肌注射10 μg 乙肝疫苗,然后于1、6个月再各注射10 μg乙肝疫苗。

  子宫内传播的阻断: 应用抗病毒药效果较好

  母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论,因此不予推荐。对于慢性HBV携带者而言,抗病毒药物的效果较好,但应根据其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿决定如何应用。

  分娩后传播的阻断:母乳喂养很安全

  乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA,但乳汁不能传播HBV病毒,因此母乳喂养是安全的。

  分娩后应注意乳汁传播的问题。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA,乳汁中72%可查到HBsAg。87例HBV-M阳性产妇初乳中有40例检出HBV-DNA(46%),对照组无1例阳性(P<0.01),但乳汁能否传播HBV,答案是否定的。

  早在疫苗接种前,母乳喂养的危险性也并不高于人工喂养者。92例母乳喂养者vs. 55例人工喂养者,6个月时HBsAg(+)为53% vs. 60%。至于经正规免疫的新生儿,则更可以母乳喂养。101母乳喂养者和269 人工喂养者,6个月时,HBsAg(+)为0% vs. 3%。上述数据均表明母乳喂养是安全的。


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